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Erinnerung zur Vorsorgeuntersuchung per E-Mail

   
Zellabstrich Bitte füllen Sie dieses Formular aus, 
und schicken Sie es ab. 

Sie werden dann per E-Mail daran erinnert, Ihren nächsten gynäkologischen Vorsorgetermin zu vereinbaren bzw. wahrzunehmen!
     

Anmeldedatum:     

     
Name oder 
Kennwort:
 
E-Mail:  
     

Datum der letzten Vorsorgeuntersuchung:    

     
Hat Ihnen Ihr Frauenarzt zu kürzeren als jährlichen  Kontrolluntersuchungsintervallen geraten ? 
(z.B. aufgrund kontrollbedürftiger Befunde)   
Ja          Nein
   
Falls ja, 
wann:
 
   
Sonstige Anmerkungen:

   
Wir werden Sie rechtzeitig an Ihre nächste Vorsorgeuntersuchung erinnern! 
Ob und wann Sie dann bei meiner Sprechstundenhilfe einen Untersuchungstermin vereinbaren, entscheiden Sie selbst!
 
ERINNERUNG  an Ihre Kontrolluntersuchung 2-3 Tage vor einem bereits vereinbarten Termin:
Möchten Sie, dass wir Sie an einen bereits vereinbarten Termin erinnern?  Ja          Nein

  Vereinbarter Termin:    

 
Achtung! Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und NICHT an Dritte weitergegeben.
Näheres dazu in unserem Impressum.
 
 
Letzte Aktualisierung/Revision: 24.03.2008
 
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